Cholesterol i jego frakcje

Od lat 80’ XX wieku HDL uznaje się za ważny czynnik diagnostyczny dla chorób serca i układu krążenia. Czy słusznie? Postaram się odpowiedzieć na to pytanie. Po pierwsze bezsensowne jest pisanie o HDL, gdyż to niejednorodna grupa lipoprotein o różnych właściwościach. 

1. Cholesterol niejedno ma imię
2. Czy HDL jest „dobrym cholesterolem”?
3. Cholesterol i alkohol - kontrowersje
4. Ryzykowne terapie i leki
5. Podsumowanie i jak nie dać się zwariować
6. Podsumowanie

Cholesterol niejedno ma imię

Niektórzy wyróżniają aż 26 różnych subpopulacji cząstek HDL. Tymczasem wrzuca się je wszystkie do jednej kategorii i traktuje jak identyczne związki.

Wątroba wytwarza cholesterol w formie wolnej, który we krwi transportowany jest w postaci lipoprotein. Z tego 75% występuje jako LDL, a tylko 25% w postaci frakcji HDL. Cholesterol jest głównym składnikiem LDL oraz częściowym składnikiem HDL i lipoprotein bardzo niskiej gęstości (VLDL ang. Very Low Density Lipoprotein).

Czy HDL jest „dobrym cholesterolem”?

HDL jest lipoproteiną wysokiej gęstości (ang. High Density Lipoprotein). Transportuje cholesterol ze ściany naczynia do wątroby. Dlatego m.in. uznaje się, iż ma właściwości przeciwmiażdżycowe. Przypisuje mu się również właściwości: przeciwzapalne, przeciwkrzepliwe, antyapoptotyczne, antyoksydacyjne, a nawet bakteriobójcze i przeciwpasożytnicze (wskutek oddziaływania 50 rodzajów białek związanych z HDL).

Jednakże pojawia się tu wyraźna rysa – w warunkach stanu zapalnego (ostrego lub przewlekłego) dochodzi do niekorzystnej transformacji białek zawartych w HDL pod wpływem mieloperoksydazy.

W efekcie HDL:

• traci częściowo właściwości transportu cholesterolu do wątroby
• ma mniejsze właściwości antyoksydacyjne
• ma mniejsze właściwości przeciwzapalne i antyapoptotyczne (hamujące likwidację komórek)
• nabiera charakteru molekuły prozapalnej (jest zarówno nośnikiem, jak i stymulatorem produkcji np. białka chemotaktycznego monocytów MCP-1 cząstki przylegania VCAM i ICAM)

Cholesterol i alkohol - kontrowersje

Kolejny kamyczek do ogródka: rzekomo alkohol jest korzystny w niewielkich dawkach, pod względem wpływu na HDL. Krótkoterminowo małe dawki alkoholu wg badań np. Ichiro Wakabayashi’ego... podwyższają HDL, obniżają poziom trójglicerydów. Tylko wspomniana „mała dawka” to w cytowanym badaniu < 22 g etanolu dziennie, czyli odpowiednik jednego piwa.

Dla samego HDL paradoksalnie – im więcej alkoholu – tym wyższy był jego poziom (~65 mg/dL w grupie spożywającej ≥ 66 g etanolu dziennie; 50 mg/dL u osób niepijących). Jeśli chodzi o trójglicerydy, bezpieczne okazały się dawki pomiędzy 22 g a 44 g etanolu dziennie. Czy można poważnie podchodzić do takich informacji? Czy w tym momencie można bezkrytycznie i jednoznacznie traktować wpływ stężenia frakcji HDL na zdrowie?

W końcu najbardziej szokujące dane pochodzą z najlepiej kontrolowanych badań:

• w badaniu IDEAL (Incremental Decrease in End Points through Aggressive Lipid Lowering) wzięło udział 8 888 uczestników,
• w badaniu EPIC (European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition)-Norfolk pod względem sercowo-naczyniowym oceniono 2 349 uczestników.

W badaniu IDEAL sprawdzano oddziaływanie simwastatyny i atorwastatyny. Badanie EPIC dotyczyło diety i innych czynników mających wpływ na chorobę nowotworową. W badaniu IDEAL wysokie poziomy HDL-C („dobrego cholesterolu”) silnie korelowały z występowaniem incydentów sercowych (gdy dopasowano wiek, płeć, palenie, poziomy apoA-I oraz apoB). Bardzo podobne obserwacje niesie badanie EPIC-Norfolk.

Apolipoproteina A1 - jest głównym białkiem HDL i pozwala na dobre oszacowanie stężenia HDL. Każda cząstka HDL może zawierać kilka molekuł apo A1. Stężenie apo A1 w osoczu < 120 mg/dl u mężczyzn i < 140 mg/dl u kobiet odpowiada w przybliżeniu temu, co określa się jako mały HDL-C.

Apolipoproteina B - jest główną apolipoproteiną z rodziny aterogennych lipoprotein VLDL, IDL i LDL. Stężenie apo B pozwala na dobrą ocenę liczby tych cząstek w osoczu. Może to mieć specjalne znaczenie w przypadku dużych stężeń małych gęstych LDL. W kilku badaniach prospektywnych wykazano, że oznaczanie apo B dorównuje określaniu LDL-C w przewidywaniu ryzyka.

„Mimo iż u przeważającej części pacjentów stężenie HDL-C negatywnie korelowało z obecnością choroby wieńcowej, to wśród uczestników z najwyższymi stężeniami HDL (> 1,81) w IDEAL i największymi cząstkami lipoproteiny w EPIC zależność ta uległa odwróceniu — HDL stał się u tych osób czynnikiem ryzyka wystąpienia poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych”.

Ryzykowne terapie i leki

Na dodatek okazało się, iż terapie mające wpływ na profil lipidowy niosą ze sobą ciężkie skutki uboczne, np. rozpad mięśni (miotoksyczność), hepatotoksyczność, neurotoksyczność oraz zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego i objawy uczuleniowe. Jakby tego było mało, stosowanie rozuwastatyny wcale nie przeszkadza występowaniu cukrzycy typu II.

W wielu innych badaniach i metaanalizach stwierdzono, iż statyny mogą zwiększać ryzyko wystąpienia cukrzycy. Szczególnie negatywne jest oddziaływanie atorwastatyny i simwastatyny. Na zakończenie tematu terapii statynami dodam, iż nowe badanie obserwacyjne Hiroshiego Yokomichi i wsp. uwzględniające dane od 41 930 pacjentów, w wieku 64-66 lat wskazuje, iż brak terapii farmakologicznej oraz terapia statynami zapewniają prawie taką samą przeżywalność badanej grupy (2 619 zgonów grupie monoterapii statynami oraz 2 651 zgonów u osób, które nie stosowały leków – w ciągu 12 lat obserwacji).

Podsumowanie i jak nie dać się zwariować

Ktoś uczynił z cholesterolu głównego wroga zdrowia człowieka. Tymczasem liczne analizy i badania wcale nie wskazują, by np. wysoki poziom cholesterolu był zabójczy – u osób w podeszłym wieku stężenie > 6 mmol/L całkowitego cholesterolu zmniejszało całkowitą śmiertelność. Nawet u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca ... zbyt niski poziom cholesterolu (poniżej 160 mg/dL) zwiększał znacznie śmiertelność np. z powodu nowotworów. Inne badania wiążą niski poziom cholesterolu (poniżej 170 mg/dL) np. z rakiem płuc.

Co więcej: obniżone stężenie HDL-C nie miało przełożenia na zwiększoną śmiertelność (o ile badana grupa była aktywna fizycznie, zgodnie z zaleceniami międzynarodowymi np. w USA co najmniej 150 minut średniej intensywności treningu aerobowego tygodniowo lub 75 minut intensywnego treningu).

Ba, jakby tego było mało, osoby nieaktywne fizycznie częściej umierały z różnych przyczyn, nawet jeśli miały „dobry cholesterol” (HDL-C) w normie. Wcześniej przytaczałem badania, w których zbyt wysoki HDL-C okazywał się równie szkodliwy jak wysoki LDL.

Wiele obserwacji mówi, iż ważniejsze są tu uwarunkowania genetyczne, nadciśnienie, styl życia (np. nadużywanie alkoholu, palenie papierosów, niezdrowa dieta), brak ruchu – niż te czy tamte analizowane osobno wartości HDL czy LDL.

Jeśli koniecznie chcesz rozpatrywać profil lipidowy, nie ma problemu – ale dołącz do tych badań:

• diagnostykę nerek (np. GFR - przesączanie kłębuszkowe)
• badania wątroby (np. transferazy)
• morfologię krwi
• badania hormonalne (np. testosteron, estradiol, kortyzol)
• stan zapalny (np. białko ostrej fazy C-reaktywne)
• badanie moczu
• badanie ciśnienia krwi
• badania serca, statyczne (EKG, echo) i wysiłkowe

Cholesterol całkowity, HDL, LDL, VLDL czy trójglicerydy należy rozpatrywać łącznie. Większość sterydów anaboliczno-androgennych wywiera większy lub mniejszy wpływ na serce, nerki, wątrobę oraz lipidogram. Czy może mieć to znaczenie – zapewne przy długotrwałym stosowaniu.

Polecamy również: Berberyna, a ryzyko zakrzepowo-zatorowe

Podsumowanie

Same wskazania stężenia HDL we krwi nic nie znaczą, a w określonych okolicznościach ta „nadwyżka” może być równie szkodliwa, jak nadmiar frakcji LDL! Obecnie coraz częściej w nowych opracowaniach naukowych sugeruje się, iż to właśnie stan zapalny ma krytyczne znaczenie w etiologii schorzeń sercowo-naczyniowych, nawet w warunkach optymalnych stężeń lipidów!

Poziom cholesterolu całkowitego to nadal zagadka, a liczne badania dają odmienne wyniki. Zapewne zbyt niskie, jak i zbyt wysokie stężenie nie jest korzystne dla zdrowia. Niskie stężenia cholesterolu we krwi powiązano z występowaniem nowotworów, wysokie uznaje się za szkodliwe pod względem sercowo-naczyniowym, ale niekoniecznie słusznie. Na wiążące dane w tej materii należy jeszcze poczekać.

Referencje:

• Joanna Banach, Władysław Sinkiewicz „Cholesterol HDL — przyjaciel czy wróg?” https://ojs.kardiologiapolska.pl/kp/article/viewFile/KP.2013.0045/7195
• Daphna Weissglas-Volkov and Päivi Pajukanta1 “Genetic causes of high and low serum HDL-cholesterol” https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2903789/
• Samantha Huo,1 Anthony R. Scialli,2,3 Sean McGarvey,2 Elizabeth Hill,2 Buğra Tügertimur,4 Alycia Hogenmiller,2 Alessandra I. Hirsch,5 and Adriane Fugh-Berman2, “Treatment of Men for “Low Testosterone”: A Systematic Review” https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5031462/
• Ichiro Wakabayashi „A U-shaped relationship between alcohol consumption and cardiometabolic index in middle-aged men” https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4784349/
• „Testy laboratoryjne i badania diagnostyczne w medycynie” Kathleen Deska PAGANA, Timothy J. PAGANA
• van der Steeg WA1, Holme I, Boekholdt SM, Larsen ML, Lindahl C, Stroes ES, Tikkanen MJ, Wareham NJ, Faergeman O, Olsson AG, Pedersen TR, Khaw KT, Kastelein JJ. „High-density lipoprotein cholesterol, high-density lipoprotein particle size, and apolipoprotein A-I: significance for cardiovascular risk: the IDEAL and EPIC-Norfolk studies.” https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18261682
• Sagar B. Dugani, MD PhD, Akintunde O. Akinkuolie, MBBS MPH, Nina Paynter, PhD, Robert J. Glynn, PhD, Paul M Ridker, MD MPH, and Samia Mora, MD MHS “Association of Lipoproteins, Insulin Resistance, and Rosuvastatin With Incident Type 2 Diabetes Mellitus Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial” https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4918085/
• Beata Mrozikiewicz-Rakowska „Działania uboczne i niepoożądane leków hipolipemizujących”
• Colin R Dormuth, assistant professor,1 Kristian B Filion, assistant professor,2 J Michael Paterson, scientist,3 Matthew T James, assistant professor,4 Gary F Teare, director of measurement and analysis,5 Colette B Raymond, research scientist,6 Elham Rahme, associate professor,7 Hala Tamim, associate professor,8 and Lorraine Lipscombe, adjunct scientist3, for the Canadian Network for Observational Drug Effect Studies (CNODES) Investigators “Higher potency statins and the risk of new diabetes: multicentre, observational study of administrative databases” https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4038449/
• Aleesa A Carter, pharmacist, pharmD,1,2 Tara Gomes, assistant professor, scientist,2,3,4 Ximena Camacho, epidemiologist,3 David N Juurlink, scientist, associate professor,3,5,6,7 Baiju R Shah, scientist, associate professor,3,5,6,7 and Muhammad M Mamdani, professor, scientist “Risk of incident diabetes among patients treated with statins: population based study” https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3662830/
• Hiroshi Yokomichi,a,∗ Akiko Nagai,b Makoto Hirata,c Akiko Tamakoshi,d Yutaka Kiyohara,e Yoichiro Kamatani,f Kaori Muto,b Toshiharu Ninomiya,g Koichi Matsuda,h Michiaki Kubo,i Yusuke Nakamura,h BioBank Japan Cooperative Hospital Group,j and Zentaro Yamagataa “Statin use and all-cause and cancer mortality: BioBank Japan cohort” https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5350595/
• O'Donovan G1, Stensel D2, Hamer M2,3, Stamatakis E3,4. „The association between leisure-time physical activity, low HDL-cholesterol and mortality in a pooled analysis of nine population-based cohorts.” https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28667447
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28282020
• Kardiologia Polska, 2011 SUPLEMENT IV Page 2 https://www.ptkardio.pl/pobierz_zalacznik/7350efcd378b0d78cacdea68bfb54784/
• Anna M. Badowska Kozakiewicz „Patofizjologia człowieka”
• Tuikkala P1, Hartikainen S, Korhonen MJ, Lavikainen P, Kettunen R, Sulkava R, Enlund H. “Serum total cholesterol levels and all-cause mortality in a home-dwelling elderly population: a six-year follow-up.” https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3442317/
• S. Behar, E. Graff*, H. Reicher-Reiss, V. Boyko, M. Benderly, A. Shotan and D. Brunner for the Bezafibrate Infarction Prevention (BIP) Study Group “Low total cholesterol is associated with high total mortality in patients with coronary heart disease”