Kulturyści, których zabiła farmakologia?

Od razu zaznaczę, iż każdy przypadek śmierci należy rozpatrywać osobno. Dodatkowo indywidualne predyspozycje, uwarunkowania, różnice genetyczne sprawiają, że ludzie nie reagują w ten sam sposób na leki czy sposoby terapii. Tajemnicą poliszynela jest, iż wielu kulturystów obok sterydów anaboliczno-androgennych sięga po insulinę, hormony tarczycy, diuretyki, hormon wzrostu, IGF-1, peptydy, beta-mimetyki, nieselektywne środki w rodzaju efedryny, narkotyki, leki przeciwbólowe, czy alkohol. 

1. Śmierć legendy
2. Dlaczego kulturyści umierają?
3. Dylemat Goldmana
4. Czarna lista
5. Cena jest wysoka
6. To tylko wierzchołek góry lodowej

Śmierć legendy

Rich Piana przyznał się, iż stosował hormon wzrostu nieprzerwanie przez 10 lat, a kilka lat przed swoją śmiercią opowiadał, iż hormon wzrostu z reguły sprawia, iż ludzie umierają przedwcześnie. W części przypadków powodem śmierci kulturystów jest niefortunne połączenie ciężkich treningów, dużych dawek farmakologii, odwadniania, choroby dróg oddechowych lub innych infekcji. Rzadko upublicznia się raporty toksykologiczne, a one mogłyby powiedzieć bardzo dużo (o wiele za dużo, niż chcieliby fani, rodzina i bliscy zmarłego kulturysty).

Dlaczego kulturyści umierają?

Na chwilę obecną pewne są następujące kwestie:

• im wyższy poziom rywalizacji, tym stosowane są większe dawki leków, co znacząco zwiększa ryzyko śmierci (i wcale nie dotyczy to tylko kulturystów - dziesiątki trójboistów, kolarzy, ciężarowców też odeszło przedwcześnie),
• silne odwadnianie może zabić zawodnika w ciągu kilku godzin,
• przedawkowanie insuliny może zabić w ciągu kilku godzin,
• leki stosowane w kulturystyce korelują z występowaniem zmian w układzie sercowo-naczyniowym 
• stosowanie silnych beta-mimetyków może prowadzić do powikłań grożących życiu,
• często spotykane u kulturystów nadciśnienie powoduje uszkodzenia wielonarządowe w tym serca, nerek, mózgu 
• niektórzy zawodnicy (i zawodniczki) sięgają nawet po trucizny w rodzaju DNP - środek powoduje uszkodzenia większości narządów, prowadzi do „przegrzania”.

Dylemat Goldmana

W latach 80. dr Robert Goldman pytał najwyższej klasy sportowców, czy podpisywaliby przysłowiowy cyrograf, który gwarantowałby im zwycięstwo w każdych zawodach, ale jednocześnie po upływie 5 lat musieliby umrzeć. Większość sportowców zgodziła się na taki układ. Nazwano to dylematem Goldmana.

Tymczasem w badaniach naukowych Connor JM i wsp. [6] tylko dwóch z 250 respondentów w Australii zgodziłoby się na taki układ. W kolejnych badaniach Connor J. z 2013 .r [7] uczestnicy zawodów lekkoatletycznych odpowiadali na pytania (wywiad lub online). Kolejny raz tylko 2 osoby z 212 (119 mężczyzn, 93 kobiety, średni wiek 20.8 r.) zgodziłoby się na prezentowany w dylemacie Goldmana układ.

Jednakże, gdyby nie było konsekwencji (śmierci) wskutek użycia nielegalnych PED, aż 25 osób z 212 zrobiło zdecydowałoby się na ich użycie. A więc brakuje praktycznego potwierdzenia danych prezentowanych przez Goldmana. W rzeczywistości kulturyści wysokiej klasy chcąc nie chcąc decydują się na podjęcie trudnego do oszacowania ryzyka, a dziesiątki zapłaciło życiem za sukces na scenie.

W końcu najnowsze badania González JM i wsp. [8] mówią o tym, iż ludzie akceptują ryzyko związane z użyciem leków podobnie, jak ryzyko związane z danego rodzaju poważna operacją chirurgiczną. Od 7 do 14% respondentów zdecydowałoby się na użycie PED, nawet jeśli wiązałyby się z tym groźne dla życia zmiany w układzie sercowo-naczyniowym.

Czarna lista

Na poniższej liście celowo umieściłem kilku przedstawicieli innych dyscyplin, aby pokazać, iż śmierć zabiera nie tylko kulturystów. Lista zmarłych kulturystów, zawodników sportów siłowych (np. strongmanów), kilku przedstawicieli sportów walki:

Dan Puckett - bardzo młody, obiecujący kulturysta (1 miejsce w NPC Collegiate National Heavyweight), zmarł w 2007 r. w wieku 22 lat (niewydolność serca),

Dallas McCarver – jeden z najbardziej obiecujących kulturystów młodego pokolenia, zmarł 22 sierpnia 2017 r. mając 26 lat (zadławił się lub miał zaburzenia pracy serca), zajmował czołowe miejsca w zawodach IFBB. Co prawda przyczyna zgonu była nagła, jednak miał powiększoną wątrobę (4,5 kg) i nerki, chorobę wieńcową (zmiany w arterii - gałęzi międzykomorowej przedniej, zstępującej (LAD - left anterior decsending) oraz mniejsze zmiany po prawej stronie, silnie przerośnięte serce (ważące 833 gramy), przerośniętą lewą komorę serca. Wykryto również raka brodawkowatego tarczycy, [11]

Jesse Marunde - profesjonalny strongman, światowa elita, śmierć w wieku 28 lat, 25 lipca 2007 roku (prawdopodobnie kardiomiopatia przerostowa, spowodowana nadmiarem sterydów anaboliczno-androgennych; zawał serca po treningu). Zasłynął z wykonywania 20 przysiadów bez sprzętu z ciężarem 185 kg,

Nick Winters - profesjonalny zawodnik sportów siłowych, specjalizujący się w wyciskaniu sztangi leżąc, zmarł w wieku 29 lat, w roku 2010; miał rekord w WL wynoszący 294 kg (skrzep krwi),

Mahmoud Ibrahim Alhdidi - profesjonalny kulturysta, śmierć w wieku 29 lat, w roku 2011 (niewydolność serca),

Rob Sager - kulturysta oraz model fitness, śmierć w wieku 29 lat (niewydolność serca),

Trevor Smith – pisarz i trener, nie startował na zawodach kulturystycznych, ale ważył ponad 181 kg. Zmarł na atak serca w 2004 r. mając 30 lat.

Robert Benavente - profesjonalny kulturysta, zmarł na atak serca w 2004 roku mając ledwie 30 lat. Wielokrotnie startował w ramach NPC (od 1994 do 2003 roku),

Scott Klein - profesjonalny kulturysta, śmierć w 2003 r. wieku 30 lat (niewydolność nerek). Był zawodnikiem wagi ciężkiej NPC (czterokrotnie; 1995 r. oraz 1997 r.) oraz super ciężkiej (1998r. i 2000 r.),

Johnny Wade Perry Jr. - profesjonalny strongman, śmierć w wieku 30 lat, w 2002 roku (przerost serca spowodowany stosowaniem SAA, nadużywanie kokainy, atak serca); ważył 156 kg przy 198 cm wzrostu; przed śmiercią był 4 na świecie; co najlepsze Perry doskonale zdawał sobie sprawę, że umrze! „Nigdy nie przekroczę 40-45 roku życia. Człowieku, gdy jesteś moich rozmiarów nie masz szans żyć dłużej niż 50 lat!” [9],

Andrew Humphreys - profesjonalny kulturysta, śmierć w wieku 31 lat, 25 października 2010 roku ; zdobył tytuły Mr Wales: 1993, 1994 i w 1996 roku. Patolog Dr Susan Williams ustaliła, iż przyczyną zgonu był przerost serca spowodowany nadużywaniem SAA, w tym testosteronu,

Andreas Munzer - wybitny austriacki kulturysta (13 krotnie lokował w czołowej piątce w klasyfikacji najlepszych zawodników w latach 1986-1996). Śmierć w wieku 32 lat, został przyjęty do szpitala 13 marca 1996 roku (krwawienie wewnętrzne z żołądka, niewydolność nerek i wątroby; prawdopodobnie pęknięcie wrzodu). Zasłynął ze stosowania diuretyków do uzyskania super ostrej, dociętej sylwetki,

Daniele Seccarecci - profesjonalny kulturysta federacji IFBB (2007-2013 r.), śmierć w 2013 r. wieku 33 lat (atak serca). Posiadał rekord Guinnessa za bycie najcięższym startującym w zawodach kulturystą (waga 134.7 kg),

Mohammed Benaziza - profesjonalny kulturysta, wygrał siedmiokrotnie duże zawody w 1990 i 1992 r. W 1990 r. pokonał nawet Doriana Yatesa. Dwa razy był w najlepszej piątce zawodników Mr. Olympia (1989 i 1992). Śmierć w wieku 33 lat w 1992 r. po Grand Prix w Holandii (prawdopodobnie diuretyki; oficjalnie odnotowano niewydolność serca),

BJ Johns - nowozelandzki kulturysta, śmierć w wieku 34 lat (atak serca),

Luke Wood - profesjonalny kulturysta, startował od 2001 do 2008 r., często znajdował się w czołowej dziesiątce zawodników. Śmierć w 2011 r. w wieku 35 lat (niewydolność nerek oraz serca; powikłania po przeszczepie nerki),

Milen Dobrew - bułgarski mistrz olimpijski w podnoszeniu ciężarów z 2004 roku, zmarł w wieku 35 lat, 21 marca 2015 roku. Dobrew zdobył olimpijskie złoto podczas igrzysk w Atenach w kategorii do 94 kg. Bułgar zdobywał także złoty medal mistrzostw świata w Vancouver z 2003 roku, a także dwa tytuły najlepszego ciężarowca Europy.” [10] Należy dodać, iż złapano 11 bułgarskich ciężarowców, w tym mistrzów Europy na dopingu winstrolem. A wschodnia szkoła ciężarowa (ZSRR, NRD, Bułgaria, Polska) bazowała na dopingu SAA,

Curtis Leffler - profesjonalny kulturysta oraz strongman, zmarł 4 września 1998 roku, w wieku 36 lat; uczestniczył w zawodach WSM w 1995 (World's Strongest Man); był 10 w 1996 na zawodach NPC oraz zajął 7 miejsce na NABC (North American Bodybuilding Championships) w 1996 roku. Zajął trzecie miejsce w 1998 roku w zawodach Hawaiian Strongman Challenge (atak serca),

Chris Janusz - amatorski zawodnik, dietetyk, konsultant. Zmarł z niewyjaśnionych przyczyn w 2009 r. w wieku 37 lat,

Art Atwood - profesjonalny kulturysta, często znajdował się w dziesiątce najlepszych kulturystów w zawodach IFBB w latach 2002-2004, śmierć w wieku 37 lat w 2011 r. (niewydolność serca),

Derrick Whitsett - profesjonalny kulturysta, mistrz zawodów w 1994, (NPC National LHW); zmarł w 2004 roku, w wieku 38 lat (atak serca),

Paul Demayo - profesjonalny kulturysta, śmierć w wieku 38 lat (przedawkowanie heroiny),

Ed Van Amsterdam - jeden z najlepszych europejskich zawodników połowy lat 90. XX wieku, często zajmował czołowe miejsca w zawodach IFBB w 2002 i 2003 r. Zmarł na atak serca, w wieku 40 lat,

Mat Duvall - czterokrotnie zajmował czołowe miejsca w NPC dywizji super ciężkiej (1999, 2001, 2002, pierwszy w roku 2003), zmarł na atak serca w 2013 r, w wieku 40 lat,

Fannie Barrios - wielokrotnie zajmowała czołowe miejsca w Ms. Olympia (np. trzecie w 2002 r.). Zmarła z powodu udaru w 2005 r., w wieku 41 lat,

Ramon Dekkers - jeden z najlepszych zawodników thaiboxingu wszechczasów (8-krotny mistrz świata), co prawda nigdy nie udowodniono mu stosowania dopingu - ale ... zmarł na atak serca w wieku 43 lat, 28 lutego 2013 roku. Prawdopodobnie, jako jedyny zawodnik spoza Tajlandii zdobył tytuł „zawodnika roku”,

Anthony D'Arezzo - wielokrotnie zajmował czołowe miejsca w zawodach NPC w kat. ciężkiej (1993-1995). Pierwsze miejsce w NPC w Nowej Anglii w 1997 r. Zmarł z powodu ataku serca noc przed zawodami w 2006 r., w wieku 44 lat,

Charles Durr - profesjonalny kulturysta, śmierć w 2005 r. w wieku 44 lat (przerost serca/kardiomiopatia). Sześciokrotnie był w czołówce NPC oraz IFBB w latach 1988-1999,

Greg Kovacs - profesjonalny kulturysta, trójboista, przeżył 44 lata, zmarł 25 listopada 2013 roku (niewydolność serca). Wielokrotnie startował w IFBB w latach 1997-2005. Często ważył poza sezonem ponad 180 kg!

Ron Teufel - profesjonalny kulturysta, IFBB Mr. USA w 1978 r. Drugie miejsce, zaraz po Samirze Bannout w Mistrzostwach Świata Amatorów w 1979 r. Zajmował czołowe miejsca w zawodach IFBB w latach 1981-1982 (np. 1981 IFBB Washington Grand Prix -5 miejsce; IFBB Noc Championów siódme miejsce). Śmierć w wieku 45 lat; zmarł 22 grudnia 2002 roku z powodu niewydolności wątroby,

Hans Hopstaken - uczestnik zawodów NPC Masters w 1998 i 1999 r. Starty w IFBB w latach 2000-2001. Zmarł z powodu niewydolności serca w 2002 r, w wieku 45 lat,

Frank Hillebrand - mistrz 1987 i 1989 r., wielokrotnie zajmował czołowe miejsca w zawodach IFBB (był w pierwszej dziesiątce) w latach 1990-1993. Zmarł na atak serca w 2011 r, w wieku 45 lat,

Kevin Randleman- profesjonalny zawodnik MMA (17 zwycięstw, 16 porażek), słynny z występów UFC (pas mistrzowski), startował również w federacjach PRIDE FC, Strikeforce. Karierę sportową zakończył w 2011 roku. Zmarł 11 lutego 2016 roku mając 45 lat. Powód: zapalenie płuc, niewydolność serca,

Alex Azarian - zawodnik NPC od 2002 do 2009 r. Pięciokrotnie klasyfikowany na I miejscu. Specjalista od treningu, żywienia i przygotowań startowych. Zmarł z niewyjaśnionych przyczyn w 2015 r., w wieku 45 lat,

https://www.youtube.com/watch?v=8Yfic6UJev4

Film: Rich Piana i jego proroctwo - na kilka lat przed swoją śmiercią, Rich mówił, iż "hormon wzrostu sprawi, iż umrzesz w młodym wieku..."

Rich Piana – nie odnosił może wielkich sukcesów w kulturystyce, ale był jednym z najbardziej rozpoznawalnych zawodników na świecie. W serwisie YouTube miał miliony wyświetleń (do dzisiaj jego filmy biją rekordy popularności). Na ironię zakrawa fakt, iż kilka lat przed swoją śmiercią Rich Piana ostrzegał, iż hormon wzrostu może spowodować śmierć w wieku 40-50 lat z powodu przerostu serca (sam przeżył tylko 46 lat, zmarł 25 sierpnia 2017 r., a stosował hormon wzrostu co najmniej przez 10 lat).

Przykład Richa Piany pokazuje, iż narkotyki nie komponują się dobrze z dużą masą mięśniową (oczywiście jego partnerka zapewniała w oświadczeniu opublikowanym w serwisie YouTube, iż w domu były rozsypane “przedtreningówki”, ale każdy zdaje sobie chyba sprawę, jak było naprawdę). Przyczyną śmierci najprawdopodobniej była arytmia - migotanie komór. W czasie, gdy zjawiło się pogotowie nastąpiła już śmierć komórek mózgu,

Ray Mentzer - zawodnik IFBB od 1979 do 1982 r. I miejsce w zawodach IFBB Mr. USA w 1978 r. Wygrał też zawody The Mr. America organizowane przez Amateur Athletic Union (AAU) w 1979 r. Wielokrotnie zajmował czołowe miejsca na zawodach. Zmarł z powodu niewydolności nerek w 2001 r., w wieku 47 lat,

Eduardo Kawak - profesjonalny kulturysta, 5-krotny Mr. Universe (1982-1985, 1993). Rywalizował w IFBB w 1996 i 1999 r. Śmierć w roku 2006, w wieku 47 lat z powodu ataku serca,

Mike Matarazzo - często występujący w najlepszej dziesiątce kulturystów IFBB od 1992 do 2001 r. Cztery raz w czołówce „Nocy mistrzów”. Zmarł na atak serca w 2014 r., w wieku 47 lat,

Nasser El Sonbaty (nazywany w prasie „the walking pharmacy” – chodząca apteka) - profesjonalny kulturysta, śmierć w wieku 48 lat, (uszkodzenie nerek oraz niewydolność serca), odszedł 20 marca 2013 roku. Jeden z najlepszych światowych kulturystów IFBB od 1990 do 1992 r. (lokował się w pierwszej ósemce najlepszych). W latach 1993-1998 lokował się w pierwszej czwórce najlepszych, w tym zajął II miejsce w 1997 na zawodach Mr. Olympia. W 1995 i 1998 r. był III na Mr. Olympia,

Don Ross - rywalizował amatorsko od 1965 do 1972 r. Zawodowy kulturysta od 1973 do 1980 r. Dziesięciokrotnie lokował się w pierwszej piątce najlepszych. . Zmarł na atak serca 2 czerwca 1995 r., w wieku 49 lat,

Mike Mentzer - profesjonalny kulturysta, zmarł w wieku 49 lat z powodu niewydolności serca. Lokował się w pierwszej trójce najlepszych zawodników IFBB od 1975 do 1979 r. w tym zajął II miejsce w 1976 r. i 1977 r. na Mr. Universe, pierwsze miejsce w 1976 na zawodach Mr. America i I miejsce w 1979 r. w kat. ciężkiej na zawodach Mr. Olympia (całkowitą rywalizację wygrał Frank Zane). Zmarł z powodu powikłań sercowo-naczyniowych w 2001 r. w wieku 49 lat,

Stoil Stoilov - rywalizował w NPC i IFBB masters od 2005 do 2014 r. Zmarł w 2014 r. w wieku 49 lat, tydzień po zajęciu II miejsca na zawodach,

Don Youngblood - profesjonalny kulturysta. Rywalizował w NPC i IFBB (masters) od 1994 do 2002 r. II miejsce w masters na Mr. Olympia w 2001 r. i I miejsce w 2002 r. (również masters na Mr. Olympia). Śmierć w 2005 roku w wieku 51 lat (atak serca),

Terri Harris - wielokrotnie zajmowała czołowe miejsca na zawodach NPC i IFBB od 2002 do 2012 r. w tym wygrała kilkukrotnie w latach 2011/2012. Zmarła na atak serca dwa dni po zawodach d 2013 r. w wieku 49 lat,

Sonny Schmidt - profesjonalny kulturysta, śmierć w wieku 51 lat (rak),

Vince Comerford - startował amatorsko w latach 1984-1986. I miejsce w wadze średniej w 1987 r. w NPC (ogólną rywalizację wygrał Shawn Ray). Rywalizował w IFBB w 1989 i 1990 r. Śmierć w roku 2014, w wieku 52 lat z powodu ataku serca,

Greg DeFerro - wygrał IFBB Mr. International w 1979 r, lokował się w pierwszej czwórce najlepszych zawodników na zawodach IFBB w latach 1981-1984, w tym był drugi zaraz po Lee Haney’u w 1983 r. Śmierć poniósł w roku 2007, w wieku 53 lat z powodu niewydolności serca.

Przy układaniu listy korzystałem ze źródeł własnych oraz z: [12]

Cena jest wysoka

Na zakończenie dodam, iż niektórzy zawodnicy, co prawda nie umarli przedwcześnie, ale zapłacili bardzo wysoką cenę np. jeden z najlepszych kulturystów wszechczasów Ronnie Coleman miał 6 operacji kręgosłupa, wymienione oba stawy biodrowe i boryka się ze zdrowiem od kilkunastu lat. Arnold Schwarzenegger niedawno wyszedł ze szpitala (wieloletnie problemy z sercem).

Poważne kłopoty dopadły np. Svenda Karlsena (był trójboistą, kulturystą, strongmanem) - stracił nerkę. Mike Morris zawodnik NPC (1990-1997) także wycofał się z rywalizacji 2005 r. z powodu problemów z nerkami. Flex Wheeler startował w NPC od 1989 do 1992 r. Był jednym z najlepszych zawodników IFBB od 1993 do 2000 r. (17 razy pierwsze miejsce). Był drugi na Mr. Olympia (1993, 1998, 1999). Doznał niewydolności nerek i wycofał się w 2000 r. w wieku 35 lat. Miał przeszczep nerki w 2003 r.

Problemy z nerkami miał też Tom Prince (zawodnik startujący w NPC i IFBB) oraz Don Long. Dlaczego kulturystom „wysiadają” nerki? Powodem jest nadciśnienie, restrykcyjne odwadnianie, stosowanie leków nefrotoksycznych oraz prawdopodobnie specyficzna dieta.

Czy kulturystyka może być bezpieczna?

Zapewne tak, o ile nie sięgasz przy tym po połowę zasobów apteki. Najczęściej przyczyną śmierci kulturystów są zmiany sercowo-naczyniowe (znaczny przerost serca, w tym lewej komory, pogrubienie ścian, kardiomiopatia), zaburzenia pracy serca (arytmie, migotanie przedsionków) lub inne złożone syndromy (np. niewydolność wielonarządowa).

To tylko wierzchołek góry lodowej

Najgorszy jest fakt, iż dowiadujemy się o garstce śmierci czołowych kulturystów, a nie wiemy, ile setek (tysięcy?) mniej znanych, amatorsko trenujących zawodników odchodzi co roku z powodu nadużywania farmakologii. Przykładowo w jednym z badań z 2014 roku [13] młody mężczyzna stosujący trenbolone acetate doznał zawału serca. 23-latek nie był wcześniej poważnie chory. Stwierdzono zwężenie arterii - gałęzi międzykomorowej przedniej, zstępującej. Pacjentowi musiano wstawić do serca cienkie rurki (stenty). Tego typu przypadków jest bardzo dużo, ale nikt nie prowadzi ogólnokrajowych statystyk.

Referencje:

1.Kamilla Wesołowska1, Dawid Bąkowski1, Beata Wożakowska-Kapłon „Napadowy blok przedsionkowo-komorowy całkowity związany z wagotonią u 33-letniej kobiety bez choroby organicznej serca”

2.Ke Y1, Fu LL, Hong XF, Dong R, Xu TM, Guo JF, Liu Y, Cao JM. „Acute clenbuterol induces hypotension, atrioventricular block and cardiac asystole in the rabbit”. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22991173

3.G. Patrick Daubert,corresponding author Vincent H. Mabasa, Vivian W. Y. Leung, and Cynthia Aaron “Acute clenbuterol overdose resulting in supraventricular tachycardia and atrial fibrillation” https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3550084/

4.https://podyplomie.pl/wiedza/stany-nagle/311,udar-mozgu

5.https://journals.viamedica.pl/arterial_hypertension/article/viewFile/35678/25870

6.Connor JM1, Mazanov J. “Would you dope? A general population test of the Goldman dilemma” https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19211586

7.Connor J1, Woolf J, Mazanov J. “Would they dope? Revisiting the Goldman dilemma”. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23343717

8.González JM1, Johnson FR2, Fedoruk M3, Posner J4, Bowers L5. “Trading Health Risks for Glory: A Reformulation of the Goldman Dilemma”.

9.Johnny Perry's Goal Proved the Death of Him http://articles.latimes.com/2003/mar/30/news/adna-strongman23

10.http://eurosport.onet.pl/podnoszenie-ciezarow/w-wieku-35-lat-zmarl-milen-dobrew-mistrz-olimpijski-w-podnoszeniu-ciezarow/v7pqdj

11.https://medium.com/@anthonyroberts/dallas-mccarver-autopsy-5ec5f959163d

12.https://www.t-nation.com/pharma/big-dead-bodybuilders

13. Kavous Shahsavari nia,1 Farzad Rahmani, Hanieh Ebrahimi Bakhtavar,3 Yashar Hashemi Aghdam,4 and Moloud Balafar1 “A Young Man with Myocardial Infarction due to Trenbolone Acetate; a Case Report” https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4614617/